一、基本信息国产视频

概括：脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）是由于开荒神经元存活基因1（survival motor neuron gene 1，SMN1）突变导致SMN卵白功能颓势所致的遗传性神经肌肉病。SMA以脊髓前角开荒神经元退化变性和丢失导致的肌无力和肌萎缩为主要临床特征。

病因：SMA为常染色体隐性遗传。其致病基因SMN1位于5q13.2，编码开荒神经元存活卵白（SMN）。SMN是一个粗拙抒发的管家卵白。SMN作为亚单元与Sm卵白勾通，以SMN复合体面孔召募Sm核卵白和小核核糖核酸（snRNAs）拼装成核糖核卵白复合物（snRNPs）。snRNPs的主邀功能是参与pre-mRNA加工，调度mRNA的转运、代谢和翻译。SMN失功能只是特异性影响开荒神经元的致病机制尚不明晰。

流行病学：SMA发病率为1/10000～1/6000，佩戴率为1/50～1/40。中国尚无SMA发病率的流行病学府上。

二、疾病会诊

临床推崇：

患儿临床推崇各异性大，发病年事不错从确立前（宫内发病）驱动，推崇为胎动减少，也不错在成年后。根据发病年事、得到的开荒功能及病情进展速率，不错将SMA分为4型：

1.SMAⅠ型

又称Werdnig-Hoffman病，1/3患者在宫内推崇为胎动减少，确立时为松软儿。患者在6个月内发病，平均发病年事在生后1个月。推崇为全身松软无力，严重肌张力低下。由于舌、面和咀嚼肌无力，大大批患儿出现吸吮和吞咽艰难，可见舌肌萎缩和震颤。肋间肌受累不错出现呼吸艰难，腹式呼吸。胸部呈钟型外不雅。下肢较上肢受累重，近端较远端严重。严重躯体中轴部位肌无力使患儿不成限度头部开荒，不会昂首或翻身，莫得独坐智力。卧位时，双下肢呈髋外展、膝屈曲的蛙腿体位。肌肉萎缩多不彰着，部分患儿轻度波折乖张。患儿智商好，腱反射隐藏，行为嗅觉正常。患儿肌无力进行性加剧，最终失去所有自主开荒智力，鼻饲喂养，反复呼吸谈感染而致呼吸衰退。80％患儿1岁内亏损，很少活过2岁。

2.SMAⅡ型

患儿生后6个月内发育正常，不错得到从卧位到独坐的智力。之后出现开荒发育停滞，平素在生后18个月内出现症状，推崇为平缓加剧和近端为主的全身性肌无力和肌张力低下，导致开荒发育逾期。查体可见行为肌肉无力及舌肌萎缩和震颤，50％患者可见手部震颤。患儿不错独坐，但永恒不成孤立行走。跟着时辰推移，出现脊柱侧弯，可快速发展并严重影响呼吸功能。早期不错出现大波折挛缩。一般可存活至10～20岁。智商正常。

3.SMAⅢ型

又称Kugellberg-Welander病。生后1年内开荒发育正常。从幼儿期至青少年期均可发病，不错得到孤立行走的智力。根据发病年事，该病又不错分为Ⅲa和Ⅲb两个亚型，Ⅲa型发病在3岁前，Ⅲb型发病在3岁后。50％Ⅲa型患儿在14岁附近失去独走的智力，伤残程度较Ⅲb型重。患儿肌无力呈平缓加剧，近端肢体为主，早期不错呈节段性分裂。预后相对较好，患者不错行走多年，后期可能出现脊柱变形。不错存活至中年，智商正常。

4.SMAⅣ型

又称成东谈主型SMA。多在30～60岁发病，推崇出权贵的行为近端无力，尤其是肢带肌无力，病情进展平缓，寿命不受影响。

以下实质来源于2022年2月《脊髓性肌萎缩症调理盘问进展》

根据起病年事、开荒里程碑，SMA分为5型：

（1）0型，确立前或确立时发病，无开荒里程碑，仅存活数月；

（2）1型，发病年事<6个月，不成独坐，活命年事 一般≤2岁；

（3）2 型，6~18个月内起病，可独坐但不 能孤立行走，大部分可活命至成年；

（4）3 型，发病年事为18个月至10岁，可孤立行走，确立1年内开荒发育正常，后期逐渐丧失独走智力，寿命不裁汰或轻度着落；

（5）4 型，成东谈主期发病，早期开荒发育正常，病情进展平缓，寿命一般不受影响。

现阶段，基因检测是会诊 SMA最有用、最可靠的步调。基因检测除了用于临床会诊，还应加大用于佩戴者检测、重生儿筛查及产前会诊的比例，以得到更早更好的防治。频年来，SMA调理的盘问鸿沟取得了较大的进展，但SMA存在确诊时辰长、误诊、漏诊及药物价钱深邃、可及性低等问题。

参考文件国产视频

[1] 杨东铃, 阮毅燕. 脊髓性肌萎缩症调理盘问进展. 中国现代儿科杂志. 2022,24(02):204-209.

[2] 李文辉, 李惠, 王达辉, 康子斐, 钱甜, 陶金好, 王艺. 我国脊髓性肌萎缩症多学科处理和诊治模式. 中国实用儿科杂志. 2022,37(04):265-268.

援助搜检：

1.血清肌酸激酶（CK）

SMAⅠ型大多正常，SMAⅡ型和SMAⅢ型患者可见2～4倍轻度增高，但一般不会当先正常值的10倍。

2.肌电图搜检

针极肌电图在SMAⅡ/SMAⅢ型患者可见高波幅万古限的开荒单元电位，领导存在神经源性受损。而Ⅰ型SMA患儿针极肌电图可见去神经主管的转变，部分患者衰退神经再生的典型推崇。

3.肌肉活检

在SMAⅠ型患儿可见典型的肌肉病理转变。成束的发育不良肌纤维中存在成群的肥硕肌纤维，SMAⅠ型与SMAⅡ型肌纤维呈棋盘格样分裂。在SMAⅢ型患者，可见大片或整束的小角状萎缩肌纤维和两种类型的肌纤维肥硕，偶然可见肌纤维群组化自得和SMAⅡ型肌纤维占上风，可见个别肌纤维坏死、涡旋肌纤维和肌纤维核内移自得。

4.基因检测

SMA基因检测的金圭臬是通过多重连结探针扩增法（MLPA）、定量团聚酶链反馈法（qPCR）或二代测序法（NGS）对SMN1和SMN2基因进行定量分析。SMN1纯合缺失也可通过团聚酶链反馈（PCR）后勾通甩手性内切酶酶切消化的步调检测。这种步调的上风在于检测速率快、检测用度低，不外此法无法得到SMN1或SMN2拷贝数。而复合杂合缺失的检测和SMN1拷贝数相关，SMN2拷贝数则对患者预后评估与调理步调的遴荐至关迫切。SMN1两个拷贝的纯合缺失即可会诊SMA。若是发现患者只须1个SMN1拷贝，且临床表型与SMA相符，则需对剩余的SMN1基因进行测序，检测是否存在其他渺小突变。若是发现两个无缺SMN1拷贝，基本不错遗弃SMA的可能性，但若是患者临床表型十分典型或有家眷史，则仍需对SMN1基因进行测序。若是测序终结未发现SMN1致病性变异，临床推崇领导SMA，肌电图检测终结领导神经源性损伤，则应试虑其他开荒神经元疾病的可能性。

会诊：

SMA平素通过临床推崇的领导作念出会诊。SMA婴儿会临床推崇为肌张力低下，进行性、对称性的近端肌肉无力，下肢重于上肢，面肌不受累，但平素伴有球部肌无力。偶然可伴有肋间肌无力，但膈肌开荒相对正常，进而导致典型的“钟型”胸及矛盾呼吸。儿童期起病的患者情况近似，会有肌张力低及近端肌肉无力的推崇，但球部、呼吸肌受累的情况较稀有。

SMA的会诊以分子遗传学检测为基础。SMN基因座位于东谈主体5号染色体的反向重叠区域，其中包含一个同源基因SMN2。当患者因典型临床症状被怀疑为SMA时，应当起首探究进行基因检测。基因检测终结明确的毋庸再进行肌活检。约96％的SMA患者由SMN1基因外显子7、8纯合缺失导致，或只存在外显子7纯合缺失。大大批患者的缺失遗传自父母，有2％的患者SMN1两个等位基因中的一个出现了新发缺失。有3％～4％的病例，SMN1一个等位基因缺失，而另一个则出现了其他类型的突变。当今未在SMA患者中发现SMN2的缺失，在一般东谈主群中，每个5号染色体上SMN2的拷贝数从0到4个不等，SMA患者平素至少佩戴一个SMN2拷贝。

辩别会诊：

1.先天性甲状腺功能低下

本病不错导致重生儿期及婴儿期的开荒发育逾期，肌张力低下。高出是重生儿期的甲状腺功能低下症状和体征衰退特异性，更应注意辩别。在年事小的松软儿SMN1基因检测阴性时，应进行甲状腺功能搜检。甲状腺功能低下患儿除上述症状外，还可出现黄疸、水肿、纳呆、嗜睡等推崇。幼儿和儿童技巧呈现智商低下、听力减退、黏液性水肿，SMA患儿无这些推崇。甲状腺功能搜检不错确诊。

2.先天性肌病

是一组非进展或平缓进展的遗传性肌病，发病在婴幼儿期或儿童期，为X连锁、常染色体显性或常染色体隐性遗传。这类疾病临床推崇相同，主要依靠病理搜检会诊。常见的有中央轴空病、杆状体肌病、中央核肌病等。共同的临床特色主要为开荒发育迟缓，肌肉无力，肌张力减低，不错伴有眼肌、面肌无力，深反射常缩小或隐藏。耐久肌无力可团结波折乖张或挛缩。血清CK在正常鸿沟或轻度增高，肌电图搜检常推崇为正常或部分肌源性或部分心经源性损伤。最迫切的会诊步调是肌肉病理搜检和基因检测。

3.线粒体病

本类疾病是由于遗传基因突变引起线粒体酶的功能颓势导致ATP合成艰涩而出现的一组多系统疾病。临床推崇复杂各样，特色为多系统病变。不错出现：

（1）核心神经系统推崇，如涌现艰涩、共济失调、肌张力艰涩。

（2）肌肉病，如肌无力、骨骼肌融化。

（3）周围精神病，嗅觉精神病、交感精神病。

（4）眼外肌麻木或见解听力丧失。

（5）系统性损伤，躯壳矮小、糖尿病、腹黑症状等。

实验室搜检可见乳酸酸中毒、肌电图不错出现肌源性或神经源性损伤。头部影像学莫得特异性，但对临床会诊具有迫切援助作用。基因检测很迫切，线粒体DNA或核基因突变均可导致发病。当患儿出现肌无力、开荒发育逾期症状时，需要和SMA辩别。

三、调理情势

调理：

当今仍莫得笔据讲解药物调理省略影响SMA的进度。2012年发表的一篇Cochrane系统评价报谈了6项SMA调理的当场安危剂对照锻练，其中使用了肌酸、苯丁酸、加巴喷丁、促甲状腺素开释激素（TRH）、羟基脲以及丙戊酸和乙酰左卡尼汀的接洽疗法。无一疗法在结局评估上对Ⅱ型和Ⅲ型SMA参试患者产生具统计学意旨的成果。还有一些其他的调理步调如沙丁胺醇（一种β-肾上腺素受体振作剂），在怒放标签的盘问中显现，有但愿对SMA患者带来功能改善。尽管还衰退当场安危剂对照锻练的笔据，沙丁胺醇在一些国度的临床执行中平素用于能独坐和独走的SMA患者。推选服用抗生素，或促进骨骼健康的药物/补充剂，如维生素D、钙和双磷酸盐，或用于调理胃食管反流的药物。

Nusinersen（spinrazaTM）是一种在Ⅰ型和Ⅱ型SMA中完成3期临床锻练的反义寡核苷酸药物，2016年得到好意思国食物药品处理局和欧洲药品处理局的批准，用于调理各型SMA患者，并已在多个国度投放上市。固然前期参与的患者和家属暗示药物的临床终结十分好，但由于是通过鞘内给药，因此条款医疗机构具备相应身手才能完成给药并彭胀有用的术后监测。其他步调，举例旨在进步SMN卵白水平的小分子药物或使用病毒载体的SMN1基因替代疗法，一经在进行临床锻练并取得了初步可喜的疗效。

SMA的处理重在多学科参与模式。当今提议由一位神经科或赤子神经科医师来互助安排，他们对疾病进度及潜在问题比拟了解，便于对病情进展中的干系问题进行监控，提供前瞻性的处理。多学科骚扰包括神经肌肉及骨骼系统评估、康复、养分及胃肠谈功能处理、肺部处理及急症处理。

以下实质来源于2022年2月《脊髓性肌萎缩症调理盘问进展》

Zolgensma(AVXS-101)是一种哄骗非复制型腺干系病毒9(AAV9)为载体，将正确的SMN1基因引入神经元细胞以产生全长SMN卵白的调理药物，2019 年经好意思国FDA批准上市，用于≤2岁SMA患者的调理，但尚未在中国获批。临床锻练显现，Zolgensma能权贵改善SMA1型婴儿的活命期和开荒里程碑。 Risdiplam（利司扑兰，RG7916）是一种SMN2剪接调控的小分子药物，可上调全长SMN抒发水平，具有低分子量、组织分裂广、应用通俗（常为口服）的特色，于2020年8月成为FDA批准的第3种调理SMA的药物，2021年中国批准其上市用于调理≥2月的SMA患者。盘问说明，Risdiplam可权贵改善婴儿期SMA患者的开荒功能[1,2]。

参考文件

[1] 杨东铃, 阮毅燕. 脊髓性肌萎缩症调理盘问进展. 中国现代儿科杂志. 2022,24(02):204-209.

[2] 李文辉, 李惠, 王达辉, 康子斐, 钱甜, 陶金好, 王艺. 我国脊髓性肌萎缩症多学科处理和诊治模式. 中国实用儿科杂志. 2022,37(04):265-268.

诊疗经由图：

SMA诊疗经由

参考文件

[1] Eugenio M, Richard SF, Francesco M，et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscular Disorders,2018,28(2):103-115.

[2] Finkel RS, Mercuri E, Meyer OH，et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy:Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics. Neuromuscular Disord, 2018,28(3):197-207.

第四色

[3] 吴希如,林庆.赤子神经系统疾病基础与临床[M].第 2 版.北京:东谈主民卫生出书社,2009:898-900.

[4] Darras BT, Jones HR Jr, Ryan MM，et al. Neuromuscular disorders of infancy, childhood, and adolescence[M]. Elsevier, Academic Press,2015:117-139.

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